Notices BR 46.99.2726-04 et 0080 M 08
CONCLUSIONS ADDITIONNELLES ET DE SYNTHESE
Prévenu
CONTRE :
PARTIES CIVILES :
Avocats
Rue Defacqz 78-80
1060 BRUXELLES
EN PRESENCE DE :
dont le cabinet est situé avenue Emile Van Becelaere 28B bte 8 à 1170 Bruxelles
PLAN DES CONCLUSIONS
1. EXPOSE DES FAITS
2. LE JUGEMENT ENTREPRIS
3. PRINCIPALES CRITIQUES A L’ENCONTRE DU JUGEMENT
4. LES RAPPORTS D’EXPERTISE DANS LE CADRE DE L’INSTRUCTION
- Le rapport d’autopsie
- Le rapport du 12 mai 2005
- Le rapport du 1er juillet 2005
5. RAPPORTS MEDICAUX PRODUITS EN PREMIERE INSTANCE ET RECHERCHE DE LA CAUSE DU DECES
- Caractère unilatéral des rapports d’expertise de l’instruction
- Critiques du rapport de l’expert VAN DE VOORDE
- Rapport du Professeur VANDERCAM
- Rapport du Dr BACHY
- Rapport du Dr DERUYCK
- Rapport du Professeur RENARD
- Attestations des Professeurs SLUYSMANS, BROHET, HAINAUT
- Rapport du Professeur Christian BROHET à la suite de l’audition du 19 décembre 2007 devant le Tribunal correctionnel
6. RAPPORTS D’EXPERTISE PRODUITS EN DEGRE D’APPEL PAR LE CONCLUANT
- Rapport du Professeur Pierre MOLS
- Rapport du Professeur Jean-Pol BEAUTHIER
7. ABSENCE DE FAUTE DANS LE CHEF DU CONCLUANT
- Consultation du Dr MOYERSOEN et débriefing avec le concluant
- De la relation de la consultation du 28 mai par la partie civile
- De l’état de la patiente en arrivant à la consultation du 28 mai
- De l’auscultation de la patiente et de l’absence de signes de décompensation cardiaque lors de la consultation du 28 mai
- De la rareté de la myocardite faisant suite à une varicelle
- De la prise de poids de 17,5 kg
- De la crainte de la patiente de ne pouvoir se rendre aux examens
- De la prescription de sulpiride
- De la demande de rendez-vous en urgence
- Quid d’une éventuelle prise en charge plus rapide de la myocardite
- De la connaissance des complications de la varicelle
- De la reconnaissance des faits et de l’erreur
- Des critiques à propos des attestations produites par le concluant
- Des rapports médicaux complémentaires déposés par les parties
8. L’ABSENCE DE RELATION CAUSALE ETABLIE ENTRE LA FAUTE EVENTUELLE ET LE DOMMAGE
9. EN DROIT : ABSENCE D’INFRACTION
10. LA CARRIERE DU CONCLUANT
11. LES DEMARCHES ENTREPRISES PAR LA PARTIE CIVILE
12. DEMANDE SUBSIDIAIRE DE SUSPENSION DU PRONONCE DE LA CONDAMNATION
13. DISPOSITIF DES CONCLUSIONS
14. INVENTAIRE DES PIECES DEPOSEES
1. EXPOSE DES FAITS
Il voit beaucoup d’étudiants en blocus et est confronté à leur stress et leurs plaintes somatiques de façon très régulière.
Le 16 avril 2004, Mlle Mélanie CAILLIAU fait une varicelle à l’âge de 22 ans.
Le 5 mai 2004, elle voit l’assistant du concluant, le
Dr Cédric MOYERSOEN.
Les deux praticiens procèdent ensuite au débriefing de la consultation
et il est notamment souligné que la varicelle de l’adulte apporte une
asthénie importante et prolongée qui nécessite du repos et une reprise
très progressive des activités.
Le 10 mai 2004, le concluant a personnellement un contact téléphonique
avec la patiente.
Elle lui explique qu’elle fait de la rétention d’eau et qu’elle a pris
du poids mais elle ne bouge pas vu sa fatigue. Il n’est pas fait
mention d’une prise de poids de 5 kg.
Le concluant demande d’être recontacté dans les 48 heures s’il n’y a
pas d’amélioration.
Le 12 mai 2004, un deuxième contact téléphonique a lieu.
Comme les chevilles ont dégonflé, comme la patiente étudie beaucoup
assise, le concluant lui explique qu’un diurétique aggraverait la
fatigue et qu’il attendrait pour la prise de sang conseillée ; il lui
demande de surélever les pieds et de pédaler pour favoriser la
circulation et de consulter si la symptomatologie ne s’amende pas.
Le vendredi 28 mai 2004, la patiente vient, sur rendez-vous, conduite
par sa maman, à la suite d’une demande formulée la veille, sans que
cette demande n’ait été formulée en urgence.
L’anamnèse, qui est longue, d’abord faite d’écoute, puis directive,
apprend que la patiente est trop fatiguée, qu’elle craque, qu’elle
n’arrivera pas à présenter ses examens qui commencent.
Elle a d’autre part une respiration rapide et saccadée, ce qui est
interprété comme de l’hyperventilation.
Elle se plaint de violentes douleurs épigastriques et de douleurs dans
le dos, de vomissements.
Lorsqu’elle passe du côté examen, le concluant lui trouve une tension
artérielle 80/60, de la tachycardie, une respiration rapide et
entrecoupée ; l’abdomen est souple, sans défense mais très douloureux à
l’épigastre.
Se souvenant de l’appel téléphonique, le concluant palpe attentivement
les mollets qui ne sont pas gonflés ; Mélanie confirme que ce
gonflement n’a pas duré et il n’y a pas de signe de phlébite.
Le foie est palpé au rebord chez une jeune fille mince ; le concluant
ne voit pas de reflux hépatique jugulaire ; elle respire vite,
symétriquement mais irrégulièrement comme si c’était nerveux.
A ce moment le diagnostic d’embolie pulmonaire n’est pas retenu.
En la raccompagnant vers sa maman, la patiente fait un malaise vagal
qui récupère en quelques secondes en relevant les jambes et en donnant
à boire.
Sa tension est de 6.5.
Le concluant explique alors que le stress cumulé du blocus et la faiblesse majeure de la varicelle à l’âge adulte peuvent causer ces grosses brûlures à l’estomac qui irradient vers la colonne, qu’il n’y a pas de signe d’ulcère mais que c’est « limite ». Le concluant prescrit donc :
- Sulpiride 60 mg 3 x/j
- Magnécaps 2 x/j pour le stress
- Pariet 10 mg 2 x/j pour l’hyperacidité
- Boissons et Bionta pour la tension
- Incapacité temporaire totale de 3 jours
- Demande d’analyse sanguine
Le lendemain, un message du fiancé sur le répondeur du concluant lui apprend le décès.
Il faut rappeler que le concluant est le médecin de la famille du fiancé de longue date.
Le concluant essaye à plusieurs reprises d’entrer en contact avec le fiancé.
Toutefois, le n° de GSM qui avait été donné dans le message laissé sur le téléphone du concluant n’était pas celui du fiancé mais celui de la patiente. Un seul chiffre différait.
Le concluant a dès lors des difficultés à rentrer en contact avec le fiancé.
Il ne possédait par ailleurs pas le n° de téléphone des parents de la patiente.
Le n° de téléphone n’était en effet pas dans l’annuaire.
Le concluant passe le samedi déjà à la clinique St Luc mais le Docteur Philippe MEERT, responsable des urgences, était déjà rentré pour récupérer de sa garde.
Après plusieurs tentatives, le concluant réussit à contacter le fiancé le dimanche et il est convenu de se revoir avec les parents de la patiente après l’autopsie.
Le mardi, le concluant voit enfin le Dr Philippe MEERT qui, à ce moment, n’a encore aucune idée de ce qui a pu se passer et entraîner le décès en fonction des informations qu’il a pu recevoir tant des parents de la patiente que du concluant.
Ce dernier a encore repris contact avec le fiancé après les résultats de l’autopsie et proposé de rencontrer la famille mais cette proposition n’a pas été acceptée.
2. LE JUGEMENT DU 2 AVRIL 2008 DE LA 54e CHAMBRE DU TRIBUNAL DE PREMIERE INSTANCE DE BRUXELLES
Le tribunal a également estimé que la suspension du prononcé de la condamnation qui avait été sollicitée à titre subsidiaire ne pouvait être accordée.
En conséquence, le tribunal a prononcé à charge du concluant une peine d’emprisonnement de un an et une amende de 750 € en assortissant ces peines d’un sursis de trois ans.
Le Tribunal a également fait droit à la constitution de partie civile.
3. PRINCIPALES CRITIQUES A L’ENCONTRE DU JUGEMENT
Ainsi, le concluant avait signalé que si lors de l’entretien téléphonique du 10 mai, la patiente parle bien d’une prise de poids, sans autre précision, le 12 mai elle n’en parle plus et au contraire précise que ses chevilles ont dégonflé.
Lors de la consultation du 28 mai, à aucun moment la patiente ne se plaint d’une prise de poids, son souci étant à ce moment là d’arriver à étudier et à présenter ses examens.
D’autre part, lors de l’audience correctionnelle, le médecin légiste avait souligné les conditions précaires de pesage.
Cet élément aurait dû être dès lors également pris en compte et ne pouvait pas être porté à charge du concluant.
Il est par ailleurs anormal que le poids qui est repris dans le rapport d’autopsie ne soit pas remis en cause par le tribunal malgré les rapports attestant l’absence de rétention d’eau, y compris de la part du Dr BONBLED, ce qui avait d’ailleurs été acté.
Par contre pour la taille, le tribunal s’écarte du rapport d’autopsie : alors que le rapport mentionne une taille de 1 m 60, le jugement mentionne une taille de 1 m 68.
La même critique porte sur le symptôme de l’essoufflement.
S’il y avait eu une situation dégradée comme l’affirment les parties civiles, la patiente n’aurait pas laissé se dérouler une quinzaine de jours sans aucune nouvelle.
Il y a donc lieu de croire que la perception des événements par les parties civiles est elle-même amplifiée a posteriori au vu du décours dramatique de ceux-ci.
Le tribunal relève « En outre, ce symptôme qui frappe d’emblée le prévenu lorsqu’il la vit arriver à sa consultation, n’a pu se développer avec autant d’intensité depuis la communication téléphonique de la veille… » (feuillet 9)
Le concluant s’étonne que le tribunal puisse émettre une telle affirmation alors que la question de savoir si l’hyperventilation pouvait se développer rapidement n’a pas été abordée.
Le concluant regrette également que le tribunal interprète le rapport du Professeur RENARD comme venant contredire le point de vue du prévenu lui-même alors qu’à la question de savoir si une varicelle présentée à l’âge adulte pouvait provoquer des complications de cardiopathie, le concluant avait effectivement répondu qu’il le savait avant le drame mais que c’était simplement mentionner dans la littérature et qu’il n’y avait aucune description de cas.
Connaître les complications d’une maladie, savoir qu’elles existent et les avoir déjà rencontrées, sont des choses tout à fait différentes.
C’est bien pour cela que lorsque le Professeur RENARD souligne que : « Cette incapacité de reconnaître la gravité de la situation est une fatalité qui ne peut à mon avis s’expliquer que par l’impossibilité pour le Dr Bernard DUPONT de reconnaître ce qu’il ne connaît pas… »
Il ne se réfère pas à la connaissance théorique de la pathologie mais à la connaissance en tant qu’expérience personnelle en tant que confrontation à une pathologie donnée.
Aucun expert n’a vécu de myocardite varicelleuse.
Si la décompensation cardiaque est une situation rencontrée en médecine générale ou en pratique hospitalière, elle n’est cependant pas toujours facile à reconnaître surtout chez les jeunes adultes et la myocardite est une affection que même les cardiologues hospitaliers ne rencontrent que de manière fort rare dans leur pratique.
Le tribunal n’a pas tenu compte du caractère rarissime de cette complication précise de la varicelle relevé par tous les rapports tant à charge qu’à décharge.
Par ailleurs, à propos des renseignements donnés par téléphone à la demande de patients, le concluant regrette que le tribunal ait interprété contre lui-même ces propos.
Le concluant avait simplement souligné que la demande de renseignements téléphoniques est une réalité quotidienne et qu’elle n’est évidemment pas sans danger potentiellement en raison du manque d’éléments essentiels dont l’examen clinique.
Enfin, le concluant ne peut cacher sa surprise de constater que le tribunal relève qu’il conteste tous les griefs qui lui sont reprochés, « qu’il ne fait preuve d’aucun amendement, indépendamment de son empathie pour les parties civiles depuis le décès de leur fille. ».
Or, depuis le début, le concluant avait admis avoir fait, a posteriori, une erreur de diagnostic.c Il a d’autre part, à plusieurs reprises, tenté d’entrer en contact avec les parents par l’intermédiaire du fiancé de Mélanie, afin précisément d’avoir l’occasion d’exprimer cette empathie mais ces tentatives se sont heurtées à un refus.
4. LES RAPPORTS D’EXPERTISE DANS LE CADRE DE L’INSTRUCTION
1° Rapport d’autopsie
Il précise les problèmes posés : « Problème vasculaire (dissection ? embolie pulmonaire ?) – Problème méningé ? – Troubles métaboliques ».
Le rapport contient alors une description macroscopique et une description microscopique ainsi qu’un examen immuno-histochimique.
En conclusion de ces investigations, le rapport d’autopsie conclut :
« myocardite sévère d’étiologie indéterminée accompagnée de lésions pulmonaire, hépatique et splénique de décompensation cardiaque. Les autres organes sont sans particularité microscopique notable. ».
2° Rapport du 12 mai 2005
Le rapport du 12 mai 2005 du médecin désigné par le magistrat instructeur retient comme conclusions provisoires :
« 3. les symptômes de maladie cardiaque ont manifestement été méconnus lors des contacts répétés avec le cabinet médical : on peut déduire des documents disponibles que le diagnostic de la décompensation cardiaque (défaillance cardiaque) n’a pas été pris en considération, ce qui est considéré comme une défaillance diagnostique.c 4. dans le contexte donné, sur base des données disponibles, il semble que c’est une défaillance grave que le Dr DUPONT n’ait pas décidé le 28 mai 2004 en fin d’après-midi dans le cadre de l’évanouissement pendant la consultation en son cabinet médical de faire hospitaliser d’urgence. »
3° Rapport du 1er juillet 2005
Le rapport complémentaire du 1er juillet 2005 établi par le médecin désigné par le magistrat instructeur retient :
« Les symptômes étaient attribués aux conséquences normales de la varicelle (une suite normale de la varicelle sans évoquer une possibilité de complications cardiaques).
Le Dr DUPONT a largement sous-estimé la situation.
Il s’est tenu au diagnostic d’une fatigue manifeste suite à la combinaison d’asthénie post-virale et du stress des examens.
Il a ainsi gravement sous-estimé l’augmentation de poids – rétention d’eau (sans d’après lui, de signes manifestement visibles) mais surtout l’essoufflement en combinaison avec la consultation du 28 mai 2004.
Il est clair qu’il n’a, à aucun moment, pensé à la possibilité de problèmes cardiaques ou rénaux.
Il s’avère qu’il avait toutefois pris en considération la possibilité d’une thrombo-phlébite mais qu’il n’a pas pris de mesures pour confirmer ce diagnostic ou pour l’exclure.
Conclusion maintenue : sous-estimation et méconnaissance de la gravité de la situation, et l’action inadéquate subséquente. ».
5. RAPPORTS MEDICAUX PRODUITS EN PREMIERE INSTANCE ET RECHERCHE DE LA CAUSE DU DECES
1° Caractère unilatéral des rapports d’expertise de l’instruction
Le concluant ne peut pas accepter l’opinion des experts, exprimée dans le cadre de l’instruction pénale.
Les informations recueillies dans ce cadre présentent un caractère unilatéral et se fondent sur des éléments recueillis, bien entendu a posteriori, lorsqu’un diagnostic a été déterminé en fonction d’un rapport d’autopsie qui a impliqué une description microscopique.
Par ailleurs, le concluant doit regretter que l’expert VAN DE VOORDE n’ait pas examiné avec un sens critique les informations qui étaient données par les parents alors que par ailleurs les informations provenant du concluant n’étaient prises qu’au conditionnel.
Ainsi, à titre d’exemple, il est relevé dans le rapport du 1er juillet 2005 : « Le 12 mai 2004, il (aurait) été question de dégonflement des chevilles… ».
Plus loin dans la discussion : « Il a ainsi gravement sous-estimé l’augmentation de poids – rétention d’eau (sans) – « d’après lui », signe manifestement visible ».
Même à la suite de ces déclarations, qu’il ne prend manifestement pas au sérieux, il ne relève pas la contradiction entre la description d’une jeune fille mince et un BMI à 27,7, ni l’absence d’eau pouvant expliquer une prise de poids de 15 kg.
Le tribunal correctionnel a eu l’occasion d’entendre le Dr VAN de VOORDE et le Dr BONBLED à l’audience du 19 décembre 2007, mais cette audition s’est faite sans qu’il n’y ait la présence des témoins cités par les parties, le Professeur BROHET, le Dr VANHALEWYN et le Professeur DECAUX.
Il s’avère spécialement que le Professeur BROHET et le Dr VANHALEWYN sont restés très critiques par rapport aux considérations émises par l’expert VAN de VOORDE.
2° Critiques du rapport de l’expert VAN DE VOORDE
- Ainsi dans le rapport du 12 mai 2005, il écrit : « 10
mai 2004 (prise de poids d’environ 5 kg) »
A aucun moment une prise de poids de 5 kg n’a été mentionnée par la patiente. Dans la plainte, les parents ne disent d’ailleurs pas le contraire.
Ils écrivent que la patiente a fait mention d’une prise de poids et ce sont eux qui, entre parenthèses, précisent la différence de poids. La version a d’ailleurs varié au fil du temps. - « Kortademigheid » A aucun moment la patiente n’a dit être à court d’haleine et d’ailleurs le concluant ne l’entend pas non plus au téléphone.
- 12 mai 2004, l’expert VAN de VOORDE ne mentionne pas qu’elle a dit que ses chevilles avaient dégonflé
- 27 mai 2004 « environ 14 h 49 avec la demande d’être
examinée d’urgence » : il est établi que la demande de rendez-vous a
été faite à 17 h 59. (cf relevé Belgacom produit par la partie civile)
C’est ce que les parents ont toujours dit, parlant d’un appel passé le soir ou vers 18 h. L’heure précise est d’ailleurs donnée par Belgacom dans le relevé des communications.
D’où vient donc cette heure erronée?
Ce rendez-vous n’a d’autre part jamais été demandé en urgence.
A nouveau dans la plainte, les parents ne parlent pas du caractère urgent de la demande.
Ce n’est que lors des auditions que cette urgence est invoquée.
Tout ceci est important car s’il est tout à fait concevable de remettre au lendemain une demande de rendez-vous non urgent formulée à 18 h, il n’est pas acceptable de remettre au lendemain à 16 h 15 un rendez-vous urgent demandé à 14 h 49...
Mr CAILLIAU, lors de son audition à la police, dit d’ailleurs que le 27 mai 2004, son épouse s’est rendue chez leur fille, qu’elle lui a préparé à manger, qu’elle a mangé le plat et qu’elle ne se plaignait pas à ce moment là.
Mme CAILLIAU a quitté sa fille vers 15 h 30. Il faut du reste préciser que le rendez-vous a été fixé au vendredi 28 mai à 16 h 15 alors que le concluant reçoit au cabinet depuis 8 h du matin. C’est donc que la demande de sa fille allait dans ce sens.
- 28 mai 2004 : le rapport laisse supposer que la
patiente était alitée. Toutefois, elle arrive à la consultation le 28
mai accompagnée par sa maman ; elle marche tout à fait normalement et
repartira de même. Il faut également relever que le rapport du 12 mai
2005, à la page 3, mentionne : « Très particulièrement, c’est lors de
la consultation du 28 mai vers 14 h 30… ».
Il s’agit là aussi d’une erreur puisque le rendez-vous a été donné à 16 h 15 et a bien eu lieu à cette heure là…
- Dans la discussion qui suit, l’expert VAN de VOORDE
fait remarquer que la rétention d’eau devait être bien visible au
moment de la consultation puisque le rapport d’autopsie mentionne un
poids de 71 kg pour 160 cm alors que le poids initial aux dires des
parents, était de 55 kg.
Son analyse du déroulement de toute la consultation est une nouvelle fois biaisée par ces données.
L’analyse est tout à fait différente quand on sait que le concluant a eu en face de lui une jeune fille mince et mesurant aux dires des parents eux-mêmes, 1 m 68 et pesant au maximum 60 kg.
Bien sûr l’expertise se base sur le rapport d’autopsie mais l’expert ne semble pas être interpellé par le fait qu’on y décrit « un sujet de corpulence mince mesurant 1 m 60 et pesant 71 kg » !
Alors que les parents, même si les chiffres varient, n’ont jamais évoqué une prise de poids de 5 kg, l’expert semble l’ignorer.
Si elle avait vraiment pris autant de poids, cela devait se voir à l’autopsie (voir attestation du Dr BACHY).
Visiblement l’expert ne s’est pas demandé où se logeait toute cette eau. - Dans le rapport du 12 mai 2005, il est également
fait mention de : «Une autopsie clinique ou scientifique est effectuée
le même jour (29 mai 2004 vers 09.00 h) et l’examen macroscopique et
microscopique fait diagnostiquer une myocardite grave… ».
Cela laisse à penser que l’examen microscopique et le diagnostic qui s’ensuit sont faits le jour même, ce qui n’est pas le cas. - Plus loin dans la discussion, l’expert VAN de VOORDE
met en relation la myocardite et la varicelle.
A aucun moment il n’évoque le caractère rarissime et exceptionnel de cette complication qu’il ne doit pourtant pas ignorer.
Toute l’analyse du dossier est dès lors biaisée par le résultat de l’autopsie.
Si, a posteriori, les signes paraissent évidents, quand on remet les différents éléments dans leur contexte exact, il n’en est pas du tout de même.
Le concluant regrette dès lors que toutes ces observations relatives au rapport de l’expert VAN de VOORDE n’aient pas été prises en compte par le tribunal.
3° Rapport du Professeur VANDERCAM
C’est ainsi que dans le Mandell qui est une référence dans le domaine de l’infectiologie (3.660 pages) on y consacre qu’une ligne.
Les complications de la varicelle apparaissent classiquement dans les premiers jours.
C’est ainsi que la pneumonie apparaît généralement au 3ème ou au 5ème jour, et l’ataxie cérébelleuse apparaît dans la majorité des cas dans les 4 à 8 jours, avec un délai maximum de 3 semaines.
L’angéite cérébrale comme on peut l’observer après un zona ophtalmique est d’apparition tardive.
Dans un traité de virologie médicale français, la myocardite est signalée dans les complications exceptionnelles.
A l’autopsie, on met en évidence des lésions de myocardite virale.
Des recherches spécifiques se révèlent négatives.
On note un infiltrat péri-vasculaire et également un infiltrat inflammatoire important au niveau du faisceau de Hiss, ce qui peut orienter vers un trouble du rythme.
Les sérologies virales datent du 25 mars 1999 et n’ont donc pas d’intérêt majeur.
En conclusion, une myocardite post varicelle est une complication exceptionnelle, qui classiquement apparaît dans les premiers jours.
Je dois dire que personnellement, en 20 ans de carrière, je n’ai pas vu de myocardite varicelleuse.
Je me demande si l’hypothèse la plus probable n’est pas celle d’un trouble du rythme (cf Anapath – faisceau de Hiss). ».
Le professeur VANDERCAM souligne donc combien il est rare de rencontrer dans une pratique même spécialisée la complication que constitue la myocardite post-varicelleuse et il pose par ailleurs la question non résolue de la cause du décès.
4° Rapport du Dr BACHY
De son côté, le Dr Christian BACHY, cardiologue
lui-même, écrit le 9 mars 2006 au Dr DUPONT : « J’ai lu attentivement
le dossier que tu m’as soumis. A la lecture de celui-ci, il ressort que
lors de ton examen clinique du 28 mai, tu n’avais pas de signes
cliniques évidents de décompensation cardiaque.c
Ceci a été confirmé par l’examen autopsique qui ne montre pas d’œdème
malléolaire, de liquide intrapéritonéal ou d’engorgement hépatique.
Seul existe un engorgement des deux lobes inférieurs du poumon avec un
examen macroscopique du cœur qui montre un organe de volume normal avec
tout au plus un aspect pâle du myocarde et un petit épanchement
péricardique.
Ce sont finalement les examens microscopiques qui vont permettre de
préciser le diagnostic. Une insuffisance cardiaque clinique évidente
n’était donc pas présente…. ».
Le Dr BACHY démontre que ce sont les examens microscopiques qui
permettent – a posteriori – de trouver une explication alors que les
symptômes de l’insuffisance cardiaque clinique n’étaient pas évidents.
5° Rapport du Dr DERUYCK
- Antécédent de varicelle, il y a 3 ou 4 semaines
- Anxiété devant la perspective des examens
- Asthénie importante, trouble respiratoire que le confrère décrit comme de l’hyperventilation, épigastralgie, vomissements
Je dois avouer qu’en 35 ans de carrière, je n’ai jamais été confronté à une décompensation cardiaque aussi aiguë chez une aussi jeune patiente. Bien sûr, ce n’est pas parce qu’une pathologie est rarissime qu’il ne faille pas y penser.
Devant ces données, l’attitude du confrère consistant à temporiser lors du premier appel téléphonique et de consulter au cabinet (vu l’absence d’amélioration clinique) dans un délai raisonnable, est une attitude courante dans notre pratique de médecine générale.
Aux dires du Dr DUPONT, lorsqu’il voit la patiente la dernière fois le 28 mai, je crois sincèrement que j’aurais eu la même attitude que la sienne, à savoir en première hypothèse envisager une asthénie post-virale avec composante psychosomatique. ».
Le Dr DERUYCK de son côté souligne qu’en 35 ans de carrière, il n’a jamais été confronté à une décompensation cardiaque aussi aiguë et concède qu’il aurait eu la même attitude que celle que le concluant a eue lors de la consultation du 28 mai.
6° Rapport du Professeur RENARD
- Etait-il possible de reconnaître la gravité de la
situation et l’urgence de l’hospitalisation lors des contacts médicaux
entre Mademoiselle Mélanie CAILLIAU et le Docteur Cedric MOYERSOEN et
le Docteur Bernard DUPONT ?
Pour un cardiologue universitaire habitué à soigner des myocardites aigues il est clair que des symptômes suspects d’insuffisance cardiaque (fatigue, essoufflement, rétention d’eau) sont décrites dès le 10 mai 2004 et que la situation devient très sévère le 28 mai 2004 lorsque s’ajoutent au tableau clinique tachycardie et hypotension. Mais pour un médecin généraliste qui n’a probablement jamais rencontré de myocardite la situation est à mon avis tout autre. Dans une situation peu claire, la démarche diagnostique médicale se fonde sur la probabilité d’avoir telle maladie en fonction des circonstances, des symptômes et des signes cliniques et surtout de l’âge de la patiente. La description de l’anamnèse et l’examen clinique du 28 mai 2004 par le Docteur Bernard Dupont sont explicites à mon avis. Celui-ci décrit en toute bonne foi des symptômes et des signes dont aucun n’a une spécificité diagnostique. On perçoit au niveau de cette description une certaine inquiétude de diagnostic mais chaque fois compensée par des éléments tels « qu’il n’y a pas de gros foie, les mollets ne sont pas gonflés » ; de plus il ne décrit pas de stase pulmonaire. Cette incapacité de reconnaître la gravité de la situation est une fatalité qui ne peut à mon avis s’expliquer que par l’impossibilité du Docteur DUPONT « de reconnaître ce qu’il ne connaît pas ». La myocardite post-varicelle est extrêmement rare et on ne peut de ce fait exiger qu’un médecin généraliste évoque même ce diagnostic.
- L’hospitalisation du 28 mai 2004 aurait-elle évité
le destin fatal de Mademoiselle Mélanie CAILLIAU ?
La myocardite aigue décompensée reste une affection grave même en milieu hospitalier dans un centre académique. Les moyens thérapeutiques actuels restent limités et il est fréquent de devoir recourir à l’assistance ventriculaire ou même à la greffe cardiaque urgente. En conclusion, l’évolution rapidement dramatique de la myocardite aigue post-varicelle de Mademoiselle Mélanie CAILLIAU est une affection complexe et rare dont le diagnostic n’est pas du ressort du médecin généraliste. Dans ce dossier il me semble nécessaire de demander aussi l’avis de confrères généraliste qui mieux que des spécialistes comprendront le désarroi de nos deux confrères face à une telle situation clinique.»
7° Les attestations des Professeurs SLUYSMANS, BROHET et HAINAUT
Ainsi, le Professeur SLUYSMANS écrit : « Tous ces éléments m’amènent à la conclusion que si le diagnostic de défaillance cardiaque n’a pas été posé, la confusion diagnostique peut s’expliquer par l’histoire clinique de la patiente, à savoir celle d’une varicelle, d’une étudiante en blocus, et la rareté du tableau de défaillance cardiaque chez l’adulte jeune. » (attestation du 12 décembre 2006).
Le Professeur Christian BROHET écrit : « Il me faut tout d’abord préciser que, parmi l’ensemble des pathologies cardiaques, la myocardite est une affection rare et l’éthiologie varicelleuse doit vraiment être exceptionnelle. Je n’en ai jamais rencontrée en plus de 30 ans de carrière en cardiologie universitaire… Dans le traité de Braunwald, sur 1996 pages, 8 lignes en petits caractères y sont consacrées. De plus, les symptômes et signes de la myocardite en général sont variés et peu spécifiques : ils vont de l’absence complète de symptôme à des formes sévères imitant un syndrome coronarien aigu ou une insuffisance cardiaque fulminante. Le diagnostic en est donc particulièrement ardu. … d’après les renseignements fournis, je peux donc conclure à l’absence de signe clinique évident de décompensation cardiaque » (attestation du 15 décembre 2006).
Il y a lieu de relever que le Professeur Christian BROHET pose également la question de la cause exacte du décès.
Selon lui « comme l’examen microscopique post-mortem rapporte l’existence d’infiltrats inflammatoires avec œdème important « à proximité du faisceau de HIS, dans la région du nœud auriculo-ventriculaire », le décès a probablement été causé par un trouble de conduction auriculo-ventriculaire type BAV du 3e degré. Mais un trouble du rythme ventriculaire (tachycardie ou fibrillation ventriculaire) aurait pu également être responsable du décès. » (attestation du 12 décembre 2006).
Aucune réponse définitive n’a été donnée à ce jour à cette question pourtant essentielle.
Le Professeur HAINAUT, chef du service de médecine interne général de l’UCL relève de son côté : « … les multiples contacts, y compris téléphoniques, prouvent à suffisance que le Dr DUPONT a fait preuve d’une grande qualité d’écoute de la patiente. Il a, à juste titre, privilégié les hypothèses cliniques les plus vraisemblables dans le contexte d’une étudiante en blocus, sortant d’un épisode infectieux potentiellement très asthéniant, ce qui est certainement le cas de la varicelle de l’adulte. L’examen post-mortem a bien démontré qu’il n’existait aucun signe de décompensation cardiaque accessible à l’examen clinique, et qui aurait pu orienter le médecin vers un diagnostic d’insuffisance cardiaque : pas d’épanchement pleural, pas d’œdème des membres inférieurs. La congestion pulmonaire telle que décrite à l’examen post-mortem n’est pas détectable sur une base clinique. Les œdèmes ont été présents mais ont spontanément rétrocédé sans traitement diurétique, ce qui n’aurait pas été le cas en présence d’une décompensation cardiaque. On ne voit dès lors pas sur quel élément clinique, le praticien aurait pu évoquer un tel diagnostic, hautement invraisemblable dans le contexte. Si le médecin a le devoir des moyens mis en œuvre pour des soins de qualité, il ne lui incombe certainement pas d’envisager les hypothèses les plus invraisemblables face à une situation déterminée. Enfin, il est loin d’être établi qu’une hospitalisation ait évité cette issue défavorable liée à un trouble du rythme subit et sachant que la mortalité de cette pathologie est élevée et peu influencée par les moyens thérapeutiques… ».
8° Les observations du Professeur Christian BROHET à la suite de l’audition devant le Tribunal le 19 décembre 2007
- « les plaintes de la patiente avant la consultation du 28 mai évoquent-elles un tableau clinique d’insuffisance cardiaque ?
- un diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë ou de choc cardiogénique était-il possible lors de la consultation du 28 mai ?
- quelle est la cause du décès et quel serait le
mécanisme physiopathologique qui l’aurait provoqué ?»
- A propos de la première question qui est celle de
l’absence de tableau clinique d’insuffisance cardiaque avant la
consultation du 28 mai, le Professeur BROHET précise : « Des plaintes
de fatigue, de dyspnée et d’œdèmes peuvent bien entendu exister chez
des patients souffrant d’insuffisance cardiaque, mais aucun de ces
symptômes n’est spécifique MEME PRESENTS ENSEMBLE, ils ne permettent
pas à eux seuls de poser un diagnostic d’insuffisance cardiaque. Pour
affirmer ce diagnostic il faut rechercher d’autres symptômes ou signes
plus spécifiques… ».
- A propos de la deuxième question qui est celle de
savoir si un diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë ou de choc
cardiogénique était possible lors de la consultation du 28 mai, le
Professeur BROHET explique que : « Tachycardie et hypotension
artérielle sont deux signes qui peuvent être observés dans
l’insuffisance cardiaque aiguë, mais de nouveau ils ne sont pas
spécifiques de cette affection. Le signe le plus caractéristique d’une
insuffisance cardiaque aiguë aurait été un « bruit de galop » à
l’auscultation (difficile à entendre pour une oreille non exercée de
généraliste)…
L’amélioration de l’hypotension artérielle après avoir allongé la patiente et relevé les jambes ne plaide pas pour un problème cardiaque majeur : un choc cardiogénique n’est pas réversible !
Enfin, il est faux d’affirmer que les deux fois 300 ml d’œdème pulmonaire constatés à l’autopsie auraient nécessairement dû causer des râles de stase audibles à l’auscultation. »
- Le Professeur BROHET pose alors la question de la
cause du décès et du mécanisme physiopathologique y conduisant.
Il précise : « La myocardite a vraisemblablement provoqué une détérioration simultanée des deux ventricules. Cette atteinte dysfonctionnelle bi-ventriculaire peut expliquer l’absence des symptômes et signes plus caractéristiques d’une insuffisance ventriculaire gauche ou droite isolée. Je peux donc affirmer que les symptômes décrits avant le 28 mai ne peuvent être attribués à une insuffisance cardiaque progressive. Les œdèmes des membres inférieurs ont été fluctuants dans le temps, la prise de poids n’est absolument pas confirmée (cf déclarations contradictoires des parties, rapport d’autopsie non fiable à cet égard), et il est impossible qu’une insuffisance cardiaque se développant pendant plusieurs semaines ne se soit pas accompagnée d’une certaine cardiomégalie (à l’autopsie le cœur est de poids et de volume normaux !) et d’une infiltration généralisée des téguments (non retrouvée à l’autopsie).»
6. RAPPORTS D’EXPERTISE PRODUITS EN DEGRE D’APPEL PAR LE CONCLUANT
Rapport du Professeur MOLS (et ce qu'en pense le Procureur Général - Cliquez ici !)
A propos de « la séquence des recours à la structure de soins par la patiente », le Professeur MOLS mentionne : «L’analyse de ces différents délais montre des contacts médicaux (physiques ou téléphoniques) fort espacés. Ceci suggère, de prime abord pour le thérapeute, que la situation médicale va plutôt bien. Il ne m’appartient pas de savoir pourquoi il existe un tel espacement entre les différents recours à la chaîne de soins et cette lenteur ne peut pas être mise à charge du Dr DUPONT comme une nonchalance médicale de sa part. »
A propos de l’analyse sur la variation du poids de la patiente et de l’œdème pulmonaire, l’expert s’exprime ainsi : « L’autopsie relève une « hémorragie et un œdème alvéolaire important » alors que l’auscultation pulmonaire la veille du décès ne relevait pas de stase. Ce point m’interpelle et comme expert de la prise en charge des arrêts cardio-respiratoires, le seul élément que je puisse avancer est qu’en moyenne, au cours d’une réanimation cardio-pulmonaire avancée, l’administration de NaCl est assez importante et correspond à un volume moyen de 800 ml . Ce liquide, administré de manière aigüe pourrait se retrouver localisé plus au niveau de la circulation pulmonaire surtout si la victime ne récupère pas une activité circulatoire systémique. Il pourrait alors diffuser au niveau des alvéoles. »
Le remplissage lors des manœuvres de réanimation confirme bien que le concluant n’a pas pu ausculter l’œdème pulmonaire puisque celui-ci est apparu après la consultation, à la suite des 800 ml liquides injectés.
L’expert s’interroge également sur la cause du décès et rejoint d’autres experts en estimant que la cause de l’arrêt cardiaque semble avant tout être d’origine rythmique.
A propos de la « difficulté d’élaboration de diagnostic en médecine générale comme en médecine d’urgence » l’expert met d’abord en évidence le fait que de manière statistique on rencontre en médecine générale comme en médecine d’urgence de nombreux cas dont la gravité potentielle est faible et peu de cas dont la gravité potentielle est forte.
Il ajoute : « C’est pour cette raison que dans les pathologies les plus fréquemment rencontrées, la recherche clinique a permis d’établir des scores de gravité afin d’orienter les examens complémentaires vers les patients qui en nécessitent le plus. Je pense par exemple au score de Wells ou de Genève 2 dans les détections de l’embolie pulmonaire, au score de Framingham chez les patients cardio-vasculaires, au score de Ransom dans la pancréatite, etc. Il est cependant difficile d’établir des scores pour toutes les pathologies rencontrées dans notre pratique journalière. La varicelle chez l’adulte est déjà rare et les complications les plus fréquentes (cutanées, pulmonaires ou cérébrales) sont connues des praticiens. La myocardite est une complication rare, voire rarissime de la varicelle (cf avis des experts dans le dossier) et les symptômes qui la caractérisent sont aspécifiques (asthénie, hypotension, tachycardie, troubles rythmiques bénins ou malins). Il ne me paraît donc pas légitime de reprocher au Dr DUPONT de ne pas avoir évoquer/poser ce diagnostic. ».
Enfin, le Professeur MOLS pose la question difficile de savoir si l’hospitalisation de la patiente la veille de son décès aurait permis de l’éviter.
Tout en admettant la difficulté de répondre à cette question précise : « avec l’ensemble de ces examens, le médecin urgentiste gardera probablement la patiente à l’hôpital pour des examens complémentaires (échographie cardiaque, monitoring de Holter, etc.) mais il est vraisemblable qu’il décide d’hospitaliser la patiente soit en unité d’hospitalisation provisoire, soit en salle de médecine interne ou de cardiologie générale. Il n’est pas sûr du tout qu’avec les éléments ci-dessus, il soit décidé d’hospitaliser d’emblée la patiente en soins intensifs. Dans ces conditions d’hospitalisation (unité non intensive) il est vraisemblable que la patiente aurait fait son trouble rythmique et aurait été retrouvée en état de mort apparente par le personnel infirmier lors d’une ronde de prise de paramètres. ».
Rapport du Professeur Jean-Pol BEAUTHIER
Dans les éléments de discussion et la conclusion de son rapport, il y a lieu de mettre en évidence en particulier que le Professeur BEAUTHIER rejoint notamment l’opinion du Professeur BROHET « à savoir que les symptômes décrits avant le 28 mai ne peuvent être attribués à une insuffisance cardiaque progressive. » (p. 10 du rapport).
Il souligne également que le diagnostic est difficile et que la symptomatologie n’oriente pas nécessairement vers la décompensation cardiaque d’emblée (p. 10) et il ajoute : « De la même manière, on ne peut admettre que cette éventuelle décompensation cardiaque s’installant sur plusieurs semaines ait présenté des phases de rémission. Ce diagnostic ne peut donc être réellement retenu de manière formelle, à moins que l’on ne se trouve face à une forme inhabituelle, voire bi-ventriculaire, telle que décrite par le Professeur BROHET. Admettons cependant que la suite des différents symptômes fasse évoquer ce diagnostic. Compte tenu des altérations microscopiques retrouvées au sein du tissu cardionecteur (faisceau de HIS), le diagnostic de troubles du rythme responsable du décès reste certainement le plus logique. C’est dire cependant – face au semblant de désaccord de diagnostic des éminents cardiologues ayant étudié ce dossier – si l’on se trouve face à une situation fort complexe, voire ambiguë. On ne peut donc certainement pas reprocher au Dr DUPONT, médecin généraliste, de n’avoir pas retenu ce diagnostic. » (c’est le concluant qui souligne)
Le Professeur BEAUTHIER relève alors qu’après la première consultation du 5 mai 2004 qui n’a pas permis d’éveiller un quelconque soupçon de pathologie sévère, il est regrettable qu’il y ait eu deux entretiens téléphoniques plutôt qu’un minimum de consultation et il ajoute d’ailleurs que le concluant a souligné lui-même ce caractère regrettable et il précise que le concluant n’aurait probablement pas pu poser le diagnostic réel mais aurait pu se rendre compte de l’évolution symptomatologique et de la gravité.
L’expert envisage alors la question de l’intervalle « libre » du 12 mai 2004 au 27 mai 2004 et écrit : « Dès lors qu’aucun élément médical ne peut combler ce vide, nous ne pouvons formuler le moindre commentaire à ce propos, sinon regretter que Melle CAILLIAU n’ait pas pris rendez-vous auprès du médecin généraliste. La situation s’améliorait-elle ou inversement s’aggravait-elle et si oui, pourquoi ce mutisme qui participera certainement à cette évolution fatale ? »
A propos de la consultation du 28 mai 2004, l’expert dit également qu’il est regrettable que le concluant n’ait pas d’emblée sollicité l’hospitalisation de la patiente mais ajoute « On peut admettre que la symptomatologie, vu le contexte de la période de blocus auquel était confrontée la jeune fille, ait pu l’orienter vers la minimisation de la symptomatologie. La méfiance était de rigueur dès lors qu’il ne connaissait pas cette patiente et que d’autre part, la symptomatologie – fluctuante certes – était relatée depuis plus de 3 semaines. »
En conclusion générale, le Professeur BEAUTHIER, dans son rapport nuancé, souligne la situation relativement exceptionnelle ayant malheureusement abouti à l’évolution fatale, précise que : « Rien ne permet d’affirmer qu’un bon diagnostic posé à temps (ou à tout le moins un diagnostic d’atteinte organique dès le 10 ou le 12 mai 2004…), aurait permis de sauver Melle Mélanie CAILLIAU des complications de cette myocardite. »
Il relève dans sa conclusion qu’il est à regretter des entretiens téléphoniques plutôt que de réelles consultations médicales comme il est à regretter l’intervalle « libre » du 12 mai au 27 mai 2004 et clôture son rapport comme suit : « De même, le Dr DUPONT a vraisemblablement manqué de précaution en ne proposant pas l’hospitalisation immédiate le 27 mai 2004 mais il est tout aussi vraisemblable que cette hospitalisation n’aurait pas changé le cours des choses et que dès lors, le décès serait malgré tout survenu dans ce contexte dramatique et exceptionnel. » (p. 12 du rapport)
7. L’ABSENCE DE FAUTE DANS LE CHEF DU CONCLUANT
1° Consultation du Dr MOYERSOEN ET DEBRIEFING AVEC LE CONCLUANT
Il y a eu ensuite l’entretien téléphonique du 10 mai 2004 au cours duquel le concluant a, comme il le fait pour chacun de ses patients, invité la patiente à le recontacter dans les 48 heures pour lui donner des nouvelles de l’évolution.
La patiente l’a fait pour notamment signaler que les chevilles avaient dégonflé, avec les mesures d’hygiène et sans diurétique prescrit.
L’expert BEAUTHIER relève lui-même que selon le rapport du Professeur VAN de VOORDE, il aurait été question de dégonflement des chevilles. (p. 3 du rapport de l’expert BEAUTHIER)
Il y a donc lieu de relever qu’entre le 5 et le 12 mai 2004, il y a eu un suivi de la patiente sans particularité majeure ne laissant pas soupçonner la suite dramatique des évènements.
2. De la relation de la consultation du 28 mai par la partie civile
Selon elle-même, la patiente a manifesté à plusieurs reprises son souci répété de ne pas arriver à étudier et à présenter ses examens. A trois reprises au moins lors des deux ou trois premières minutes de la consultation, la patiente s’inquiète pour ses examens.
Même après son malaise vagal, elle s’en inquiète encore (voir retranscription p. 3 « Mais docteur, mardi j’ai un examen, est-ce que je pourrai y aller ? »).
On relèvera également dans cette retranscription qu’à aucun moment il n’est fait mention d’une prise de poids quelconque, ce qui confirme ce que le concluant a toujours soutenu et qui était donc normal qu’elle n’ait pas été pesée lors de cette consultation.
Cette retranscription confirme également qu’il n’y avait pas de rétention d’eau (p. 2 de la retransciption, la maman dit : « Elle avait fait de la rétention d’eau ! »).
Ceci confirme également ce que le concluant avait soutenu, à savoir qu’il y avait eu de la rétention d’eau qui avait disparu spontanément sans diurétique comme la patiente l’avait d’ailleurs confirmé lors de la conversation téléphonique du 12 mai.
Il n’y avait pas de signe de rétention d’eau lors de la consultation du 28 mai, ce qui est d’ailleurs confirmé par le rapport d’autopsie aussi.
Enfin, la maman admet elle-même qu’elle n’a pas assisté à l’auscultation, ce qui est évidemment normal.
La patiente et le médecin sont passés dans la pièce adjacente.
Elle n’a donc pas pu assister à l’auscultation et ne peut donc affirmer qu’il n’y en aurait pas eue.
3. De l’état de la patiente en arrivant à la consultation du 28 mai
4. De l’auscultation de la patiente et de l’absence de signe de décompensation cardiaque lors de la consultation du 28 mai
Mr CAILLIAU a déclaré à la police judiciaire : « Le médecin a pris
Mélanie à part dans une pièce avoisinante pour l’auscultation. Mon
épouse est restée dans le cabinet et elle n’a pas assisté à
l’auscultation. ».
C’est donc bien vainement que la réalité de cette auscultation est
contestée dans le cours de la procédure judiciaire.
Le concluant a déclaré, après un interrogatoire très précis et fouillé,
« l’examen clinique a été long et soigné parce que j’avais peur de
passer à côté d’un diagnostic organique, vu l’intensité des plaintes
psychologiques (anxiété et hantise de rater son année) ».
La consultation a duré de 30 à 35 minutes.
Les parties civiles (p. 23 de leurs conclusions additionnelles et de
synthèse), bien en vain, mettent en doute l’honnêteté
intellectuelle du
concluant en croyant pouvoir se référer à la version des faits
présentée par ce dernier devant le Conseil de l’Ordre des médecins.
Or, pour les médecins, il est évident que quand le concluant signale
qu’il prend la tension, il a déjà le stéthoscope dans les oreilles ;
quand il dit « Elle respire vite, symétriquement mais irrégulièrement
comme si c’était nerveux. A aucun moment je ne retiens le diagnostic
d’embolie pulmonaire. », c’est qu’il a bien procédé à un examen
auscultatoire des poumons.
L’exposé des faits présenté au Conseil de l’Ordre est donc en tous
points conforme à l’exposé des faits présenté devant la juridiction
pénale.
Il résulte de ce qui précède qu’il n’y a pas de raison de mettre en
doute le fait qu’une auscultation des poumons a bien été réalisée par
le concluant qui a procédé à un examen complet de la patiente.
Il convient également de rappeler l’absence de signe clinique qui a été
mise en avant par les rapports cités :
«Le rapport d’autopsie mentionne la présence de signes de congestion de
plusieurs organes (poumons, foie, rate) mais cette pathologie ne donne
pas nécessairement lieu à des signes cliniques extérieurs clairement
identifiables.
Lors de son dernier examen, le médecin ne cite pas
l’absence de stase pulmonaire mais il précise bien qu’il n’y avait pas
d’hépatomégalie, de reflux hépato-jugulaire ni d’œdèmes des membres
inférieurs. » (rapport du Prof. BROHET)
« L’examen post-mortem a bien démontré qu’il n’existait aucun signe de
décompensation cardiaque accessible à l’examen clinique et qui aurait
pu orienter le médecin vers un diagnostic d’insuffisance cardiaque :
pas d’épanchement pleural, pas d’œdème des membres inférieurs. La
congestion pulmonaire, telle que décrite à l’examen post-mortem, n’est
pas détectable sur une base clinique. » (rapport du Prof. HAINAUT).
« Des œdèmes ont été présents mais ont spontanément rétrocédé sans
traitement diurétique, ce qui n’aurait pas été le cas en présence d’une
décompensation cardiaque.
On ne voit dès lors pas sur quel élément
clinique le praticien aurait pu évoquer un tel diagnostic
(décompensation cardiaque), hautement invraisemblable dans le contexte.
» (rapport du Prof. HAINAUT.
De plus, le Dr BACHY aussi souligne qu’à la lecture du dossier, il
ressort que lors de l’examen clinique du 28 mai, il n’y avait pas de
signe clinique évident de décompensation cardiaque : « ceci a été
confirmé par l’examen autopsique qui ne montre pas d’œdème malléolaire,
de liquide intrapéritonéal ou d’engorgement hépatique.
Seul existe un engorgement des deux lobes inférieurs du poumon avec un
examen macroscopique du cœur qui montre un organe de volume normal avec
tous au plus un aspect pâle du myocarde et un petit épanchement
péricardique. Ce sont finalement les examens microscopiques qui vont
permettre de préciser le diagnostic.
Une insuffisance cardiaque
clinique évidente n’était donc pas présente. » (rapport du Docteur
BACHY).
Le Professeur BROHET précise de son côté : « en tous cas, le rapport
d’autopsie ne signale pas d’infiltration généralisée des téguments.
Par ailleurs, il mentionne la présence d’un petit épanchement
péricardique (120ml) mais l’absence d’épanchement pleural et l’absence
d’ascite.
On ne voit donc pas ce qui aurait pu expliquer une rétention
hydrosaline de plusieurs litres.
Le rapport d’autopsie mentionne la présence de signes de congestion de
plusieurs organes (poumons, foie, rate) mais cette pathologie ne donne
pas nécessairement lieu à des signes cliniques extérieurs clairement
identifiables.
Lors de son dernier examen, le médecin ne cite pas l’absence de stase
pulmonaire mais il précise bien qu’il n’y avait pas d’hépatomégalie, de
reflux hépatojugulaire ni d’œdème des membres inférieurs.
D’après les renseignements fournis, je peux donc conclure à l’absence
de signes cliniques évidents de décompensation cardiaque » (rapport du
Professeur BROHET).
Le Professeur HAINAUT également relève : « l’examen post-mortem a bien
démontré qu’il n’existait aucun signe de décompensation cardiaque
accessible à l’examen clinique, et qui aurait pu orienter le médecin
vers un diagnostic d’insuffisance cardiaque : pas d’épanchement
pleural, pas d’œdème des membres inférieurs.
La congestion pulmonaire telle que décrite à l’examen post-mortem n’est
pas détectable sur une base clinique.
Des œdèmes ont été présents mais ont spontanément rétrocédés sans
traitement diurétique, ce qui n’aurait pas été le cas en présence d’une
décompensation cardiaque.
On ne voit dès lors pas sur quel élément clinique, le praticien aurait
pu évoquer un tel diagnostic, hautement invraisemblable dans le
contexte.
Si le médecin a le devoir des moyens mis en œuvre pour des soins de
qualité, il ne lui incombe certainement pas d’envisager les hypothèses
les plus invraisemblables face à une situation déterminée. »
L’analyse du Professeur HAINAUT, qui signale que la congestion
pulmonaire telle que décrite à l’examen post-mortem n’est pas
détectable sur une base clinique, est confirmée par le Professeur MOLS qui précise que l’injection de liquide de remplissage donne l’œdème
pulmonaire et pas d’épanchement pleural contrairement à une
décompensation cardiaque.
Lors de l’audience du 19 décembre, le témoin le Dr BONBLED a déclaré :
«Avant l’autopsie il n’a pas été constaté de signes extérieurs de
rétention d’eau » (plumitif de l’audience du 19 décembre 2007).
Lors de l’audience du 18 décembre, le Professeur BROHET a du reste
contesté la rétention hydro sodée car à l’autopsie on ne voyait pas où
cette eau aurait pu se trouver « lorsque l’on examine les organes
autopsiés d’autant que l’apparence de la jeune fille est de
constitution mince » (plumitif de l’audience du 18 décembre 2007).
Enfin relevons le rapport du Docteur Charles PILETTE qui s’est occupé
des manœuvres de réanimation au service des urgences de Saint-Luc et
qui écrit : « s’est couchée le soir, père est passé dans sa chambre –
elle dormait »
Une patiente en décompensation cardiaque serait assise au bord du lit
en train d’étouffer et de chercher son souffle …..
Or, dans le rapport d’autopsie notamment on peut lire : « Vers 23 h,
ses parents sont passés la voir dans sa chambre et elle dormait
normalement. ».
Il était en tous les cas acquis que si un œdème pulmonaire avait été
présent, il eut été impossible pour la patiente de se coucher, l’œdème
pulmonaire étant orthostatique, comme l’a confirmé le Professeur BROHET
lors de l’audience du 18 décembre 2007.
Rappelons que l’autopsie a été pratiquée le 29 mai à 9 h soit 16 h
après la consultation du 28 mai vers 16 h 30.
Les témoins ont déclaré que : « Il est impossible de déterminer à quel
moment l’eau a pu s’infiltrer dans les organes depuis l’expression des
symptômes. ».
5. De la rareté de la myocardite faisant suite à une varicelle
Or, au moment d’aborder l’autopsie, les problèmes évoqués par le médecin légiste sont les suivants : - problème vasculaire (dissection ? embolie pulmonaire ?) - problème méningé ? - trouble métabolique ?
On constate donc qu’à aucun moment les médecins ne pensent à une myocardite. Or dans les antécédents il est bien fait mention d’une varicelle un mois auparavant.
Il faut souligner que l’autopsie macroscopique ne révèle pas les causes du décès. Il faudra attendre les examens anatomo-pathologiques pour arriver au diagnostic de myocardite.
L’hypothèse privilégiée est celle d’une myocardite des suites de la varicelle objectivée mais aucune certitude n’est acquise à ce moment : « cette patiente est décédée d’une affection rare, une myocardite dont le diagnostic final n’est possible que grâce à un examen microscopique cardiaque et l’examen macroscopique lors de l’autopsie ne permettant pas d’amener un diagnostic expliquant le décès de cette jeune fille » (rapport du Professeur SLUYSMANS).
« Ce sont finalement les examens microscopiques qui vont permettre de préciser le diagnostic » (rapport du Docteur BACHY). Les témoins VAN de VOORDE et BONBLED s’accordent à considérer que le décès de la patiente est dû à une myocardite probablement post-virale sans pouvoir préciser si c’est à la suite d’une varicelle (voir plumitif de l’audience du 19 décembre 2007).
Il convient également de nuancer cette conclusion provisoire de ces témoins par rapport aux hypothèses d’autres experts, éminents spécialistes, qui évoquent le décès dû à un trouble du rythme.
6. De la prise de poids de 17,5 kg
Lors de la consultation du 5 mai chez le Dr MOYERSOEN, Mélanie CAILLIAU
se plaint uniquement de fatigue. Elle ne mentionne pas avoir pris du
poids (et par conséquent le Dr MOYERSOEN ne la pèse pas).
Absence
d’œdème aux chevilles à ce moment là. Les paramètres étaient bons.
Le Dr MOYERSOEN avait expliqué qu’une varicelle chez l’adulte ce
n’était pas comme chez l’enfant chez qui c’est mieux supporté et qu’une
varicelle chez l’adulte peut provoquer une fatigue assez importante.
C’est dans ce sens que le débriefing avec le concluant s’est déroulé le
5 mai.
Le 10 mai, Melle CAILLIAU appelle le concluant. Celui-ci n’a jamais nié
qu’il ait bien été fait mention d’une prise de poids par gonflement des
membres inférieurs, il n’a jamais été précisé par Melle CAILLIAU qu’il
s’agissait d’une prise de poids de 5 kg.
Le concluant est consulté chaque année par des étudiants en blocus qui
se plaignent d’asthénie, de gonflement des membres inférieurs, de prise
de poids liée à des heures d’étude assis sans bouger, à une mauvaise
hygiène diététique, etc.
Lors de l’autopsie réalisée le 29 mai 2004, Melle CAILLIAU présente un
poids de 71 kg. Elle aurait donc vu son poids augmenter de 17,5 kg si
on se base sur le poids relevé par le Dr JULIENS en décembre 2003 (53,5
kg).
Le concluant ne tente certainement pas de minimiser la prise de poids
de 17,5 kg comme insinué par les parties civiles. Il cherche davantage
à comprendre.
Le rapport d’autopsie relève en effet un poids de 71 kg pour une taille
de 1,60 m tout en décrivant le sujet de « corpulence mince » (avec un
BMI à 27,7 ?!).
Ceci appelle plusieurs réflexions.
Une prise de poids de 17,5 kg devait se voir à l’autopsie. Or ce n’est
pas le cas.
« En tout cas le rapport d’autopsie ne signale pas d’infiltration
généralisée des téguments.
Par ailleurs, il mentionne la présence d’un
petit épanchement péricardique (120 ml) mais l’absence d’épanchement
pleural et l’absence d’ascite. On ne voit donc pas ce qui aurait pu
expliquer une rétention hydrosaline de plusieurs litres » (rapport du
Prof. Christian BROHET).
« Une augmentation de poids avec rétention hydrique évoquée à
l’anamnèse mais non présente lors du seul examen clinique au cours
duquel vous avez eu l’occasion d’examiner la patiente, et non évidents
lors de l’autopsie réalisée… » (rapport du Prof. Thierry SLUYSMANS).
« L’examen post-mortem a bien démontré qu’il n’existait aucun signe de
décompensation cardiaque accessible à l’examen clinique et qui aurait
pu orienter le médecin vers un diagnostic d’insuffisance cardiaque :
pas d’épanchement pleural, pas d’œdème des membres inférieurs »
(rapport du Prof. Philippe HAINAUT)
« Ceci a été confirmé par l’examen autopsique qui ne montre pas d’œdème
malléolaire, de liquide intrapéritonéal ou d’engorgement hépatique. »
(rapport du Dr Christian BACHY)
« Discordance en ce qui concerne la prise de poids (+ 15 à 20 kg) et
l’absence de signe clinique de rétention hydrosodée majeure » (rapport
du Prof. Guy DECAUX produit par les parties civiles)
Toutes ces attestations vont dans le même sens.
Est-il dès lors imaginable un seul instant qu’il y ait eu prise de
poids de 17,5 kg en quelques semaines sans réagir (réaction de
l’intéressée, réaction de l’entourage) ?
Le Dr BONBLED a déclaré lors de l’audition du 19 décembre que : « Le
poids est déterminé avant l’autopsie lorsque l’on dépose le corps sur
un brancard, lui-même déposé sur 4 pèse-personnes. » (plumitif de
l’audience du 19 décembre 2007).
Le Dr BONBLED a également précisé que tant la taille que le poids
pouvaient varier entre le moment du décès et l’autopsie.
La prise de poids n’est donc absolument pas confirmée et le rapport
d’autopsie n’est absolument pas fiable à cet égard.
C’es donc également vainement qu’il serait fait reproche au concluant
de n’avoir pas pesé la patiente qui était d’apparence mince et non
bouffie (déclaration du Dr DUPONT lors de l’audience du 18 décembre
2007).
La patiente avait elle-même signalé lors de son appel téléphonique du
12 mai que ses chevilles avaient dégonflé et que le problème n’avait
pas duré.
Lors de l’examen il a bien vérifié les chevilles et n’a objectivé aucun
signe de rétention d’eau ce qui est d’ailleurs confirmé par le rapport
d’autopsie et par le Dr BONBLED.
Les experts consultés par la suite, le Professeur MOLS, comme le
Professeur BEAUTHIER, maintiennent des questionnements quant à la
détermination du poids et plus fondamentalement encore quant à
l’absence de vraisemblance de cet éventuel symptôme.
7. De la crainte de la patiente de ne pouvoir se rendre aux examens
Les craintes exprimées par Melle CAILLIAU lors de la consultation du 28 mai sont bien celles de ne pas y arriver, de ne pas pouvoir se rendre aux examens. Contrairement à ce que prétend Mme CAILLIAU, ce n’est pas parce qu’on a eu de bonnes notes à la session d’examens précédente que l’on ne stresse pas pour les suivants. Le concluant devait donc bien prendre en compte la crainte manifeste qui avait été exprimée.
Le Professeur SLUYSMANS, dans son rapport, précise : « L’attitude, le comportement et l’état physique des étudiants en période de blocus sont effectivement parfois très interpellants en tant que parents ou en tant que médecins ». C’est bien en pensant au stress des examens pour l’un et de la compétition pour l’autre que le concluant fait des comparaisons avec son fils ou avec la joueuse de tennis Justine HENNIN.
La retranscription de la consultation du 28 mai par la maman confirme la réalité de la préoccupation de la patiente exprimée à plusieurs reprises quant à la question des examens à présenter.
8. De la prescription de Sulpiride
A aucun moment il n’a été diagnostiqué une dépression ou un trouble mental.
Ce léger antidépresseur qui a été donné à doses homéopathiques, comme l’a du reste relevé le Dr DECAUX lors de son audition du 18 décembre, est régulièrement prescrit aux étudiants en blocus afin de les aider dans cette période particulièrement difficile.
Il ressort d’ailleurs clairement de la retranscription du déroulement de la consultation faite par la maman de la patiente que celle-ci se plaignait de ne pouvoir étudier et s’inquiétait de savoir si elle allait pouvoir présenter son prochain examen. C’est donc bien pour cela que le concluant a « prescrit du Sulpiride à 60 mg en préparation magistrale pour qu’elle ne se croit pas dépressive. ».
A aucun moment il n’a donc été question de tromper la patiente ou sa maman sur la nature exacte du diagnostic posé et du traitement mis en œuvre. C’est, tout à fait vainement, que la partie civile affirme que le concluant aurait occulté volontairement un diagnostic de trouble mental dépression.
Le concluant maintient qu’ « il a effectivement prescrit du Sulpiride à 60 mg en préparation magistrale pour que la patiente ne se croit pas dépressive ». Le concluant a d’ailleurs pris le temps d’expliquer à la patiente et à sa maman qu’il utilisait cette recette pour dénouer l’estomac au niveau digestif et détendre au niveau de l’angoisse nerveuse.
Ceci est d’ailleurs indiqué sur la posologie que le concluant a remise à la patiente et à sa maman, pièce par ailleurs jointe au dossier pénal.
On ne peut donc pas reprocher au concluant de n’avoir pas expliqué dans quel but il donnait ce traitement. Il ne les a donc en aucun point trompées comme elle l’affirme erronément.
Le concluant rappelle d’ailleurs que le papa de la patiente a déclaré qu’elle dormait paisiblement à 23 h 30, ce qui était d’ailleurs un but recherché.
Le concluant a également rappelé que le Sulpiride est régulièrement prescrit aux étudiants afin de les aider pendant leur période d’examens.
Le Sulpiride est bien un antidépresseur comme renseigné dans le Compendium de l’AGIM, à la dose de 200 mg. Or, dans le cas d’étudiants en examens, qui ne sont pas dépressifs, mais qui ont besoin d’être aidé pendant cette période difficile, le Sulpiride est prescrit à une dose de 60 mg (dose d’ailleurs qualifiée d’homéopathique par l’expert de la partie civile, le Dr DECAUX).
Il s’agit là d’un traitement symptomatique de courte durée. La prescription de Sulpiride faisait suite à l’angoisse exprimée par la patiente de ne pas arriver à étudier ses examens tout proches (cf retranscription de la consultation par la maman de la patiente).
En ce qui concerne la mention dans le dossier médical, il convient de rappeler qu’il s’agit d’un dossier médical informatique, la notion d’épuisement nerveux et d’angoisse « de ne pas y arriver » était de cliquer sur le menu déroulant qui ne proposait – à l’époque mais cela a été corrigé depuis – que « trouble mental dépression ». Dépression signifie dans ce cas précis « anxiété d’une étudiante à l’idée de ne pas réussir à présenter ses examens ». Il ne faut pas chercher d’autre signification à ce terme.
Par ailleurs, comme il a déjà été expliqué également, la notice de Sulpiride ne révèle pas de contre-indication en cas d’hypotension.
Enfin, il faut relever que seules les parties civiles soulèvent ce problème de prescription de Sulpiride. Les 5 rapports produits en degré d’appel par les parties civiles, de même que le rapport de l’expert judiciaire, ne formulent aucune remarque quant à l’administration de Sulpiride, traitement habituel pour aider un étudiant en examen.
Contrairement à ce que soutiennent les parties civiles, le Sulpiride n’a pas d’effet secondaire indésirable sur le rythme cardiaque. (cf Compendium de l’AGIM, notice du Sulpiride et du Dogmatil).
Le Dr VANHALEWYN a d’ailleurs bien précisé que « Le Sulpiride est un léger antidépresseur et qu’il n’est pas connu comme toxique pour le cœur » (audition du 18 décembre 2007).
La notice scientifique du Sulpiride (à une dose de 200 mg alors que le concluant l’a prescrite à une dose homéopathique de 60 mg) révèle des contre-indications qui ne sont en aucun cas applicables au cas d’espèce : « Augmentation de l’effet anti-hypertensif et du risque d’hypotension (effet additif) ».
La lecture critique du compendium révèle cependant que ce n’est le cas que lorsqu’il y a prise concomitante d’un antihypertenseur (ce qui n’était pas le cas de la patiente). Cette mention apparaît d’ailleurs dans le paragraphe consacré aux « interactions médicamenteuses et alimentaires ». « le symptôme végétatif le plus fréquent est l’hyperthermie qui survient généralement un certain temps après les symptômes moteurs et est souvent liée à d’autres signes, notamment une tension labile, une tachycardie, une vasoconstriction périphérique, la transpiration… ». L’hyperthermie maligne montre une tension labile, c’est-à-dire une changeante, ayant des hauts et des bas. Il n’est pas fait mention ici non plus de troubles du rythme. Une fois encore ce n’est pas le cas de la patiente.
La critique de la prescription de Sulpiride est donc sans fondement.
9. La demande de rendez-vous en urgence
C’est donc bien que la demande de Melle CAILLIAU n’avait aucun caractère urgent. Si le rendez-vous avait vraiment été demandé en urgence, il y aurait eu trois possibilités : soit le concluant la recevait encore le soir même car il ne remet jamais un rendez-vous urgent au lendemain ; soit il aurait pu envoyer son assistant ou encore conseiller à Melle CAILLIAU de se rendre directement à la salle d’urgence.
Ce qu’elle aurait d’ailleurs sans doute fait de sa propre initiative ou sur le conseil de ses proches si la situation l’avait réellement exigé.
Or, elle a attendu normalement l’heure du rendez-vous. Lors de l’appel téléphonique du 12 mai, le concluant avait suggéré à la patiente de le rappeler dans les 48 h pour lui dire comment cela allait.
C’est la démarche traditionnelle qu’il adopte avec ses patients. Cette démarche a été confirmée lors de l’audience du 18 décembre 2007.
Aussi, entre cet appel téléphonique du 12 mai qui devait être considéré comme rassurant et le 27 mai, 15 jours se sont passés sans aucun contact avec le cabinet du concluant. Celui-ci lui avait pourtant demandé de consulter si la symptomatologie ne s’amendait pas rapidement.
De plus, l’appel a lieu à 18 h. Une heure à laquelle on n’est pas assuré d’encore pouvoir joindre son médecin et encore moins d’obtenir un rendez-vous pour le jour même. La question reste donc posée de savoir ce qui s’est passé pendant ces 15 jours.
Les Professeurs MOLS et BEAUTHIER évoquent cet intervalle de 15 jours pour lesquels subsistent de grandes interrogations. Le Professeur MOLS précisant : « Il ne m’appartient pas de savoir pourquoi il existe un tel espacement entre les différents recours à la chaîne de soins et cette lenteur ne peut pas être mise à charge du Dr DUPONT comme une nonchalance médicale de sa part. » (p. 1 du rapport)
10. Quid d’une éventuelle prise en charge plus rapide de la myocardite ?
Il convient de rappeler que le 5 mai Melle CAILLIAU ne se plaint que de fatigue lors de la consultation chez le Dr MOYERSOEN et que le débriefing qui s’ensuit est fait dans ce sens.
Dans son rapport le Professeur VAN de VOORDE déclare : « Après la première consultation du 5 mai 2004, le Dr MOYERSOEN a retenu le diagnostic d’une période prolongée de fatigue après une infection virale (varicelle) (généralement banale pour les enfants) ; cette fatigue (asthénie post-virale) peut en effet être une plainte importante après cette maladie d’enfant soufferte à l’âge adulte.
Il n’aurait pas été fait mention d’essoufflement lors de cette consultation.
Ceci ne peut être confirmé ni infirmé. » et d’ajouter : « Il n’y a pas d’indication de manquement dans l’activité médicale du Dr MOYERSOEN. »
Lorsque Melle CAILLIAU appelle le concluant le 10 mai elle mentionne une prise de poids (sans parler de 5 kg) et d’un gonflement des membres inférieurs.
Ainsi que cela a déjà été expliqué ce type de plainte est fréquent chez les étudiants en blocus et le concluant, exerçant à 500 m de St Luc est régulièrement consulté pour ce type de plainte.
Il n’est en effet pas envisageable que chaque asthénie post-virale puisse être suivie d’une nécessité d’un avis cardiologique à la recherche d’une myocardite… « Le Dr DUPONT a, à juste titre, privilégié les hypothèses cliniques les plus vraisemblables dans le contexte d’une étudiante en blocus, sortant d’un épisode infectieux potentiellement très asthéniant, ce qui est certainement le cas de la varicelle de l’adulte » (rapport du Prof. HAINAUT).
Rien n’indique par ailleurs qu’une prise en charge plus rapide aurait pu éviter l’issue fatale. « Il est loin d’être établi qu’une hospitalisation ait évité cette issue défavorable liée à un trouble du rythme subi et sachant que la mortalité de cette pathologie est élevée et peu influencée par les moyens thérapeutiques. » (rapport du Prof. HAINAUT).
Le Professeur DECAUX lui-même n’est pas beaucoup plus optimiste puisqu’il écrit : « Les myocardites virales sont le plus souvent réversibles, celles avec fraction d’éjection basse sont de plus mauvais pronostic et peuvent éventuellement bénéficier d’une greffe cardiaque. »
Le Professeur BEAUTHIER conclut en considérant que l’hospitalisation n’aurait vraisemblablement pas changé le cours des choses et que le décès serait malgré tout survenu.
Le Professeur MOLS procède à une analyse concrète des conditions dans lesquelles une hospitalisation de la patiente aurait été effectuée pour aboutir à la même conclusion, à savoir que la patiente aurait vraisemblablement fait son trouble rythmique dans les conditions d’hospitalisation normales.
Il convient donc de suivre les conclusions du Professeur HAINAUT d’une part qui considère que c’est à juste titre que le concluant avait privilégié les hypothèses cliniques les plus vraisemblables dans le contexte d’une étudiante en blocus et suivre par ailleurs les conclusions des autres experts selon lesquels l’hospitalisation n’aurait malheureusement vraisemblablement pas permis d’éviter le décès.
11. De la connaissance des complications de la varicelle
« Les témoins VAN de VOORDE et BONBLED s’accordent à dire que le décès de la jeune fille est dû à une myocardite probablement post-virale sans pouvoir préciser si c’est à la suite d’une varicelle » (plumitif de l’audience du 19 décembre 2007).
Le concluant a précisé avoir déjà traité en 25 ans de carrière trois ou quatre cas de varicelle adulte mais tous les cas de varicelle adulte ne présentent heureusement pas de complications. Il a reconnu savoir que la varicelle peut avoir des complications notamment des complications de cardiopathie, ce qui ne veut pas dire myocardite.
Le Professeur VANDERCAM rappelle dans son attestation que « La myocardite compliquant une varicelle est une complication rare. C’est ainsi que dans le Mandell, qui est une référence dans le domaine de l’infectiologie (3.660 pages) on y consacre qu’une ligne. ».
Même le Professeur SLUYSMANS, spécialiste, signale qu’à titre personnel en tant que cardiologue pédiatre, il n’en a jamais entendu parler et n’avait jamais lu quoi que ce soit à ce sujet.
L’expert VAN de VOORDE, dans son rapport, dit : « Pour être complet, il y a lieu de signaler que le diagnostic d’une inflammation du muscle cardiaque est difficile et exige une compétence particulière ; ceci n’est toutefois pas le cas pour les signes de défaillance cardiaque qui y sont liés. »
Or, tous les rapports produits ainsi que le rapport d’autopsie précisent bien qu’il n’y avait aucun signe de décompensation cardiaque accessible à l’examen clinique. Il convient par ailleurs de préciser que la connaissance théorique de la pathologie ne peut être confondue avec la connaissance en tant qu’expérience personnelle, c’est-à-dire en tant qu’hypothèse à laquelle on a été confronté dans sa pratique face à une pathologie donnée.
Les experts consultés sont unanimes pour dire qu’ils n’ont pas rencontré dans leur expérience parfois longue de myocardite varicelleuse.
12. De la reconnaissance des faits et de l’erreur
Le concluant n’a jamais remis en question cette appréciation. Cette reconnaissance de fait lorsqu’une analyse peut être réalisée a posteriori ne peut en aucune manière impliquer une reconnaissance de faute.
L’ensemble des attestations médicales produites et mentionnées ci-avant démontrent l’extrême rareté de l’affection et la quasi impossibilité pour un médecin généraliste de la déceler de telle sorte qu’un médecin généraliste placé dans des circonstances similaires aurait vraisemblablement agi de la même manière que le concluant.
Si, a posteriori, le concluant reconnaît avoir commis une erreur, cette erreur n’est pas nécessairement fautive. C’est donc également à tort que le premier juge retient que le concluant aurait contesté « tous les griefs qui lui sont reprochés » (feuillet 11 du jugement entrepris) ayant tout au contraire, dès son audition du 29 septembre 2005, reconnu avoir eu une attitude thérapeutique non adéquate.
Il démontrait par là qu’il y avait bien eu une démarche qui était erronée. Cette erreur n’est pas pour autant constitutive de faute, même légère, lorsque l’on a égard aux nombreuses attestations d’experts recueillies.
13. Des critiques à propos des attestations produites par le concluant
On relèvera toutefois que les attestations produites sont des réponses apportées par des médecins de renommée internationale qui ont eu le courage et l’honnêteté de mettre par écrit des réflexions que leur inspirait le cas soumis par le concluant en se basant sur le rapport d’autopsie.
Aucun de ces médecins ne mettrait sa réputation en jeu en produisant un rapport de « bonne confraternité ».
On relèvera aussi que les rapports établis par les Professeurs MOLS et BEAUTHIER, respectivement chef du service des urgences adultes et SMUR du CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE ST PIERRE et médecin légiste expert professeur à la FACULTE DE MEDECINE DE L’UNIVERSITE LIBRE DE BRUXELLES, avalisent les rapports des éminents spécialistes qui avaient été consultés en première instance et qui s’étaient exprimés et apportent les nuances qu’impose l’examen des causes de ce décès.
Il ne peut donc être question de rejeter les attestations produites sous le prétexte – totalement erroné – qu’il s’agirait de rapports de bonne confraternité.
14. Des rapports médicaux complémentaires déposés par les parties
A l’appui de leurs conclusions additionnelles et de synthèse, les
parties civiles déposent de nouvelles attestations médicales afin de
tenter de contester les rapports d’expertise des Professeurs BROHET,
BEAUTHIER et MOLS.
A propos de cette série d’avis médicaux rédigés à la demande des
parties civiles, le Professeur BROHET souligne « Le caractère biaisé
d’une telle argumentation, car basée exclusivement sur l’analyse
rétrospective des faits à partir de la connaissance du diagnostic
anatomo-pathologique et négligeant complètement le contexte (état
psychologique de la patiente, conditions de travail du médecin…)
Selon
cette méthodologie, sachant que l’autopsie a révélé l’existence d’une
myocardite vraisemblablement post-virale, il devient évident que le
moindre signe ou symptôme (fatigue, essoufflement, gain pondéral) ne
peut être que la manifestation d’une insuffisance cardiaque qu’un
médecin généraliste ne peut méconnaître !
De même, lors de la consultation du 28 mai 2004, il est évident que les
manifestations cliniques (anxiété, tachycardie, tachypnée, syncope) ne
peuvent que traduire un état de bas débit, voire de choc cardiogénique
!
Une interprétation des faits qui serait non biaisée doit également se
baser sur une lecture chronologique de façon prospective, c’est-à-dire
en se représentant la position du médecin qui évidemment ne connaît pas
le diagnostic final. »
Le Professeur BROHET qui maintient ses conclusions antérieures,
rappelle aussi qu’il reste en fin de compte un problème non résolu qui
est celui de la discordance concernant l’évolution du poids et les
mesures de ce poids et de la taille selon les déclarations de la
patiente, des parents et le rapport d’autopsie.
Le Professeur MOLS, de son côté, a également réagi et confirme qu’il
maintient intégralement ce qu’il avait écrit précédemment en procédant
notamment à une analyse technique fondée sur des paramètres
scientifiques.
Il formule également ses propres observations à propos des rapports
médicaux déposés par les parties civiles en montrant notamment diverses
contradictions dans les présentations de ces rapports.
Il met également en évidence l’article publié dans la revue du New
England Journal of Medicine du 9 avril 2009 qui contraint à tempérer
les nombreuses affirmations portées par le Dr J.F. ADAM.
« Les biomarqueurs d’atteinte cardiaque ne sont élevés que chez une
minorité de patients souffrant de myocardite aiguë. Ils permettent
toutefois de confirmer le diagnostic. La troponine I a une haute
spécificité (89 %) mais une sensibilité limitée (34 %) dans le
diagnostic de la myocardite. (…)
La sensibilité de
l’électrocardiogramme en cas de myocardite est faible (47 %). (…)
L’échographie cardiaque est surtout utile afin d’exclure d’autres
causes car la myocardite aiguë ne présente aucun signe spécifique. »
(traduction libre de l’article publié dans la revue du New England
Journal of Medicine du 9 avril 2009)
Le Professeur MOLS ajoute : « La radiographie du thorax n’est même pas
reprise dans cette revue. Les gaz du sang non plus ».
Les contradictions du rapport du Dr J.F. ADAM sont d’ailleurs mises en
évidence également par le Professeur BROHET.
Le Dr BEAUTHIER de son côté a considéré que les rapports déjà déposés
par les professeurs BROHET et MOLS fournissaient une argumentation
physiopathologique tout à fait logique à laquelle il souscrit.
Il met aussi en évidence que les rapports médicaux déposés par les
parties civiles contiennent des inexactitudes, notamment concernant le
poids du foie qui, à l’autopsie, est strictement normal.
Il écrit également : « A propos de la récupération, si l’on avait
hospitalisée Mélanie plus tôt, les conseillers médicaux travaillent sur
des supputations. J’ai eu à traiter des dossiers de myocardites
fulminantes qui se sont malheureusement mal terminées également. Donc
les supputations peuvent aller dans un sens ou dans l’autre. »
En conclusion le Dr BEAUTHIER estime que les informations médicales
complémentaires fournies ne sont pas de nature à modifier le
raisonnement qu’il avait précédemment exprimé.
8. L’ABSENCE DE RELATION CAUSALE ETABLIE ENTRE LA FAUTE EVENTUELLE ET LE DOMMAGE
La Cour de cassation a consacré depuis longtemps le principe de
l’équivalence des conditions et définit le critère pour vérifier
l’existence d’un lien de causalité entre la faute – et plus
généralement le fait générateur de responsabilité – et le dommage : la
causalité entre une faute et un dommage est établie dès lors que sans
cette faute, le dommage ne se serait pas produit tel qu’il s’est
réalisé in concreto. (c’est la condition sine qua non).
L’application de ce critère suppose que la causalité soit certaine.
Il ne peut s’agir d’hypothèse ou de conjecture.
Le juge doit constater qu’à défaut de la faute, il est certain que le
dommage n’aurait pas eu lieu.
« La constatation de la vraisemblance, même forte, d’un lien causal
entre la faute et le dommage ne peut justifier une mise en cause de la
responsabilité. » (cf p. ex. : Cass., 17 septembre 1981, Pas., 1982, I,
p. 90, notes, Cass., 17 février 1992, Pas., 1992, I, p. 534, in « Lien
de causalité et dommage réparable : dérives et corrections » par Pierre
Van Ommeslaghe in « Liber amicorum Jean-Luc Fagnart, p. 690, Bruylant
et Anthémis, 2008).
La question soulevée par les parties civiles est celle de savoir si
l’hospitalisation de la patiente aurait permis d’éviter le décès.
En d’autres termes, si le médecin n’avait pas eu cette erreur
d’appréciation et avait proposé une hospitalisation le 28 mai ou même
s’il l’avait vue antérieurement, est-ce que le décès aurait pu être
évité ?
Les rapports des experts éminents recueillis arrivent à la conclusion
que malheureusement l’issue défavorable paraissait inévitable.
Le Professeur HAINAUT, chef du service de médecine interne des
CLINIQUES UNIVERSITAIRES ST LUC, considère que : « Il est loin d’être
établi qu’une hospitalisation ait évité cette issue défavorable liée à
un trouble du rythme subi et sachant que la mortalité de cette
pathologie est élevée et peu influencée par les moyens thérapeutiques.
»
Le Professeur BEAUTHIER, médecin légiste, conclut : « Il est tout aussi
vraisemblable que cette hospitalisation n’aurait pas changé le cours
des choses et que dès lors le décès serait malgré tout survenu dans ce
contexte dramatique et exceptionnel. ».
Le Professeur MOLS de son côté écrit : « Dans ces conditions
d’hospitalisation (unité non intensive) il est vraisemblable que la
patiente aurait fait son trouble rythmique et aurait été retrouvée en
état de mort apparente par le personnel infirmier lors d’une ronde de
prise de paramètres. ».
En matière de responsabilité, la logique exige pour que l’auteur d’une
faute soit responsable, qu’il soit certain que le dommage en résulte
(R.O. Dalcq, Traité de la responsabilité civile, Tome II, Bruxelles,
Larcier, n° 2556).
Les parties civiles se réfèrent à l’arrêt de la 11e chambre de la Cour
d’appel de Bruxelles du 24 mars 1999 qui a été publié et commenté dans
la revue Droit de la santé (2000-2001, p. 305 et suivantes).
Les auteurs de la note soulignent notamment que la thèse de Mme
HENNAU-HUBLET relative au « pouvoir causal de la faute » n’est pas
accueillie de manière unanime et ils ajoutent : « Ainsi, Mr Adrien
MASSET considère qu’elle fait reposer le raisonnement présidant à la
reconnaissance de la responsabilité pénale sur des bases fragiles et
peu convaincantes. Les exigences du préjudice réalisé in concreto et
celle de l’influence qu’aurait pu avoir l’acte – omis en l’occurrence –
sont pour l’auteur généralement rencontrées et difficilement
vérifiables, si ce n’est par la voie de la statistique. C’est dans la
révision de la théorie de l’intime conviction que devraient se
résoudre, selon l’auteur, de telles difficultés. » (revue Droit de la
santé, 2000-2001, p. 312).
Contrairement à ce que soutiennent les parties civiles, la
jurisprudence citée ne peut donc en aucun cas être transposée au cas
d’espèce.
Il convient au contraire de se fonder sur la doctrine et la
jurisprudence la plus récente.
Le Professeur FAGNART confirme : « Si le juge constate la grande
probabilité d’un lien causal entre la faute et le dommage invoqué, mais
l’impossibilité d’établir avec certitude, il ne peut retenir
l’existence d’un lien de causalité. La simple vraisemblance, même très
forte, d’un lien de causalité ne constitue pas la preuve de ce lien. »
(Fagnart, Petite navigation dans les méandres de la causalité, RGAR,
2006, p. 14080, n° 30 citant notamment Cass., 17 septembre 1981, Pas.
1982, I, p. 190).
Dans un arrêt prononcé par les chambres réunies le 1er avril 2004, la
Cour de cassation a décidé : « Le juge ne peut condamner l’auteur de la
faute à réparer le dommage réellement subi s’il décide qu’une
incertitude subsiste quant au lien de causal entre la faute et ce
dommage. » (voir notamment JT, 2005, p. 357, note de Nicolas Estienne ;
voir aussi Cour appel de Gand, 16 mai 2006, Revue Droit de la santé,
2006-2007, p. 114 et ss).
Il en résulte que c’est en vain que les parties civiles soutiennent que
le concluant n’apporte pas la preuve de l’influence certaine et
exclusive d’une autre cause dans la survenance du décès tel qu’il est
survenu (p. 48 in fine des conclusions additionnelles).
Au contraire, il y a lieu ici de conclure qu’il n’y a pas de certitude
quant à un lien de causalité entre l’éventuelle faute reprochée au
concluant et le décès.
9. EN DROIT – ABSENCE D’INFRACTION
Le médecin est tenu d’une obligation de moyen, c’est-à-dire qu’il ne s’engage pas à guérir le patient et ne promet donc pas à ce dernier d’aboutir à un certain résultat mais « il s’engage seulement à affecter tous les moyens mis à sa disposition par la science médicale actuelle pour viser la guérison ou l’amélioration de la santé du patient » (Van Sweevelt, La responsabilité civile du médecin et de l’hôpital, Bruylant, 1996, p. 69).
Ce principe s’explique parce que la connaissance médicale n’est jamais parfaite, parce que les corps humains réagissent parfois différemment au même traitement et parce que la mise en œuvre de la médecine reste difficile. Selon une jurisprudence bien établie : « Or, de la négligence ou de l’imprudence que tout homme peut commettre, le médecin ne répond des suites fâcheuses de ses soins que si, eu égard à l’état de la science et aux règles consacrées de la pratique médicale, l’imprudence, l’inattention ou la négligence qui lui sont imputées révèlent une méconnaissance certaine de ces devoirs. » (voir La responsabilité civile médicale, Henri Anrys, Larcier, p. 123).
Il résulte de ces principes généralement admis que tout médecin normalement consciencieux et diligent, placé dans des circonstances similaires à celles du concluant, aurait agi de la même façon.
Les nombreuses attestations médicales produites le confirment. L’extrême rareté de l’affection et l’absence de signes cliniques permettent de considérer que le concluant n’a pas commis de faute dans la prise en charge de la patiente.
Ce n’est évidemment pas l’examen que l’on fait a posteriori lorsqu’on a pu procéder à une analyse détaillée tant sur le plan macroscopique que microscopique qui autorise à considérer que le comportement fut fautif.
A supposer que comme le concluant l’a exprimé lui-même que des regrets soient justifiés quant à une réaction inadéquate dans le décours des soins et à supposer que l’on puisse considérer qu’il s’agit là d’une précaution qui n’a pas été prise comme le relève d’ailleurs le Professeur BEAUTHIER, encore convient-il de constater qu’il s’agit d’observations qui sont formulées a posteriori et sans pour autant en déduire qu’il y ait là manifestation d’une faute, fût-elle légère.
A l’audience du 22 avril 2009, le concluant a été invité par la Cour d’appel à se défendre d’une éventuelle requalification des faits qui lui sont reprochés en une prévention de non assistance à personne en danger. Pas plus que la qualification d’homicide involontaire, la qualification de non assistance à personne en danger ne peut être retenue à charge du concluant, à défaut d’élément moral.
En effet, pour être déclarée établie, cette infraction doit avoir été commise volontairement et sciemment (dol général). Or, comme le souligne le professeur De Nauw, « une erreur de diagnostic qui a conduit à un traitement non approprié du patient exclut l’application de l’article 422 bis »(De Nauw, Initiation au droit pénal spécial, Ed. 2008, p.316).
Cette analyse est confirmée par la jurisprudence qui précise notamment qu’ « une erreur de diagnostic n’est pas assimilable à une abstention coupable » et que « la faute implique un comportement que n’aurait pas eu , dans les mêmes circonstances, un autre professionnel normalement compétent et diligent, compte tenu des marges d’appréciation qui existent nécessairement et compte tenu aussi des erreurs que l’on peut commettre, sans nécessairement être constitutives de fautes…le juge doit se placer dans les circonstances de temps et de lieu où se sont produits les faits critiqués, sans céder à la tentation de les juger a posteriori à la lumière d’éléments d’information et d’appréciation dont ne pouvaient disposer ceux qui avaient à prendre leur difficile décision »(Liège, 21 mai 2007, Rev. Droit de la santé 2007-2008, p.385 ; dans le même sens Gand, 11 décembre 1963, R.D.P., 1963-64, p.896).
Les circonstances concrètes de la présente cause, déjà exposées plus haut, dans lesquelles le concluant est intervenu, démontrent à suffisance que le concluant n’a pu légitimement déceler l’existence d’un « péril grave »dans le chef de sa patiente, au sens de l’article 422bis du code pénal et ne s’est pas rendu coupable d’une abstention de porter secours. Il en résulte que cette prévention doit également être déclarée non établie.»
10. LA CARRIERE DU CONCLUANT
Les étudiants de 2e candidature en médecine viennent assister à sa consultation dans le cadre de leur formation. Le concluant est également délégué aux hôpitaux à Bruxelles. Il est membre de la Commission d’image de marque des Cliniques Universitaires St Luc, membre du Conseil d’administration de l’Association des médecins généralistes du Sud-Est de Bruxelles, membre du projet RAMPE (soins palliatifs à domicile), membre actif de la Société scientifique de médecine générale en charge en particulier de projets novateurs dans le contrôle tensionnel informatisé et membre du Conseil d’administration de la garde de Crainhem-Wezembeek.
Il consacre sa vie entière à ses patients. Ceux-ci ont souvent été envoyés chez lui sur recommandation de médecins spécialistes qui n’hésitent d’ailleurs pas à lui confier la santé de leurs proches. Il consacre toute sa vie à sa pratique professionnelle qui constitue d’ailleurs la seule source de revenus de sa famille.
Son épouse l’aide dans son métier, ayant d’ailleurs le statut de conjointe aidante et ne travaillant pas à l’extérieur.
L’ensemble de ces éléments démontrent également que le concluant est un médecin qui est en prise complète sur l’évolution de la pratique médicale, qu’il est nécessairement informé des derniers développements techniques, des dernières règles de bonne pratique, des recommandations pour garantir l’exercice d’une médecine de qualité.
Il faut en déduire que le concluant a accompli toutes les démarches qui, dans une carrière professionnelle, peuvent être conseillées afin de se trouver dans la meilleure situation possible pour garantir à ses patients des prestations de qualité conformes aux données acquises et actuelles de la science médicale.
11. LES DEMARCHES ENTREPRISES PAR LA PARTIE CIVILE
La partie civile a entrepris de nombreuses démarches depuis les dépôts de plaintes tant auprès de l’Ordre des Médecins qu’auprès du Tribunal de Première Instance :
- création d’un site Internet sur lequel les parties civiles mentionnent toute une série d’informations relatives à l’évolution de la procédure
- si dans les premiers temps le site ne mentionnait pas directement le nom du concluant, on peut aujourd’hui y trouver son nom en toutes lettres, sa photo et le son de sa voix ! o création d’un blog
- interviews accordés à toute une série de journaux et magazines du nord comme du sud du pays
- interviews dans les chaînes de radio et de télévision francophones, tant avant les audiences devant le Tribunal correctionnel qu’après o appels à la Ministre de la Justice pour demander son intervention auprès du Ministère Public pour qu’il soit fait appel à la décision du 18 août 2006 o mise en ligne d’un modèle de lettre à envoyer à la Ministre
- campagne d’e-mails adressés aux membres de la Chambre des représentants ainsi qu’aux membres du Sénat afin que la commission des pétitions se penche sur la question de l’usage de la suspension du prononcé dans le cas d’homicide
- contacts avec les Ministres de la Justice et de la Santé
- rencontres avec les parlementaires des différents partis politiques (MR – PS – CdH – Ecolo – CD&V)
- annonce de leur intention d’aller devant la Cour européenne des droits de l’homme à Strasbourg si aucune peine n’est prononcée
- avis demandé par lettre au Ministre de la Santé quant à l’opportunité de maintenir l’agrément en qualité de maître de stage en médecine générale du concluant
- dépôt de plainte à l’Ordre des Médecins contre les 6 médecins consultés par le concluant afin de rendre leur avis, en tant qu’expert, sur ce malheureux cas
- lettre au coordonateur médical de l’UCL afin de savoir si les certificats rédigés sur papier à en-tête de l’UCL n’engageaient que leur auteur ou s’il s’agissait du reflet de la position officielle de l’Université de Louvain…
Toutes ces actions ont provoqué des réactions dans le public mais le
concluant quant à lui a toujours adopté la même ligne de conduite
considérant que le débat appartenait aux cours et tribunaux et non aux
médias.
Jusqu’à présent il s’est toujours refusé à tout commentaire tant qu’une
décision de justice ne serait pas prise comptant sur la sérénité des
débats.
La seule déclaration qu’il ait faite a non seulement été enregistrée à
son insu mais a également été diffusée sur antenne sans que personne ne
lui en ait demandé l’autorisation. Ses propos ont de plus été
recueillis par téléphone alors qu’il était en pleine consultation avec
des patients en face de lui…
Lors des débats devant la Chambre des mises en accusation, le Procureur
Général, dans son réquisitoire, avait souligné : « En effet, il est
patent que la publicité des débats pouvait être préjudiciable à la
réputation professionnelle du prévenu. » (p. 2 du réquisitoire).
12. DEMANDE SUBSIDIAIRE DE SUSPENSION DU PRONONCE DE LA CONDAMNATION
A titre subsidiaire le concluant a demandé la suspension du prononcé de
la condamnation qui a été refusée par le tribunal pour le motif qu’elle
serait de nature à banaliser aux yeux du concluant son erreur médicale
aux conséquences dramatiques et engendrer dans son esprit un sentiment
d’impunité.
Le concluant ne peut suivre cette motivation si ce n’est que le
tribunal lui-même relevait qu’il s’agissait d’une erreur médicale.
A aucun moment le concluant n’a minimisé l’importance de ce drame.
Sa conscience professionnelle reconnue par tous démontre au contraire
combien il porte avec douleur le drame vécu.
Les multiples témoignages, tous spontanés, émanant de sa patientèle et
de l’entourage démontrent combien il n’est pas homme à banaliser les
événements vécus.
A cet égard, le concluant ne peut que regretter le fait que les parties
civiles, sortant du rôle qui leur est imparti, se prononcent sur la
peine à infliger au concluant et "invitent" le procureur général (ainsi
qu'ils l'avaient déjà fait en première instance et devant les
juridictions d'instruction) à s'opposer à une mesure de suspension du
prononcé (cf conclusions d'appel de parties civiles p.37).
A l'appui de cette demande, les parties civiles produisent en degré
d'appel le "témoignage" d'un sieur ----- relatif aux circonstances du
décès de -----, survenu... le 26 octobre 1997.
Le concluant conteste bien évidemment les allégations reprises dans ce
"témoignage", produit pour la première fois 11 ans après le décès d'une
patiente et sans qu'aucun reproche ne lui ait été adressé à l'époque.
Cette démarche est pour le moins singulière et a pour seul but de
ternir l'image du concluant à la demande des parties civiles.
Le concluant ne peut que déplorer cette initiative qui dénote, une fois
de plus, le climat difficile de "présomption de culpabilité" entretenu
par les parties civiles et les médias, dans lequel il est amené à
devoir se défendre au mépris des principes fondamentaux.
PAR CES MOTIFS
PLAISE A LA COUR
A titre principal
A titre subsidiaire
Avant dire droit
Désigner un collège d’experts comprenant un médecin généraliste, un médecin spécialiste en cardiologie et un médecin spécialiste en maladie infectieuse avec pour mission de donner un avis sur la cause du décès de Mademoiselle Mélanie CAILLIAU survenu le 29 mai 2004.
Donner avis sur la possibilité de la détection d’une éventuelle décompensation cardiaque lors de la consultation du 28 mai 2004. Répondre aux faits directoires des parties.
A titre plus subsidiaire
INVENTAIRE DE PIECES dossier : DUPONT/CAILLIAU
Farde 1 : Pièces déposées devant la Chambre du Conseil
- rapport du Professeur VANDERCAM du 6 avril 2006
- lettre du Dr BACHY, cardiologue, du 9 mars 2006
- lettre du Dr DERUYCK, médecin généraliste, du 9 mars 2006
Farde 2 : Pièces déposées devant la Chambre des Mises en Accusation
- arrêt de la Cour européenne des droits de l’homme – arrêt Ernst du 15 juillet 2003
- attestation du 12 décembre 2006 du Professeur Sluysmans, chef du service de cardiologie pédiatrique des Cliniques Universitaires St Luc
- attestation du Professeur Christian BROHET du service de pathologie cardiovasculaire des Cliniques Universitaires St Luc, Président de la Ligue Cardiologique Belge
- attestation du Professeur Hainaut, chef du service de médecine interne des Cliniques Universitaires St Luc
- extrait du site dédié à Mélanie Cailliau – 24 août 2006 (3 pages)
- extrait du site dédié à Mélanie Cailliau – 28 novembre 2006 (1 page)
- extrait du site dédié à Mélanie Cailliau – 4 décembre 2006 (1 page)
- extrait du site dédié à Mélanie Cailliau – 11 décembre 2006 (3 pages)
- extrait du Moniteur Belge, arrêté ministériel du 25 juillet 2005
Farde 3 : Pièces complémentaires produites devant la Chambre Correctionnelle du Tribunal de Première Instance de Bruxelles
- lettre du 18 octobre 2007 avec en annexe l’arrêté ministériel du 4 octobre 2007 par lequel le Dr DUPONT est agréé comme maître de stage en médecine générale pour une nouvelle période de 5 ans à dater du 22 avril 2007
- extrait du site de l’Ecole de sciences médicales et cliniques - Centre académique de médecine générale de l’Université Catholique de Louvain confirmant que le Dr DUPONT est « enseignant » du Centre académique de médecine générale de l’université
- extrait du Compendium de l’AGIM concernant le Sulpiride et le Dogmatil
- rapport du Professeur RENARD
- rapport du Professeur BROHET du 25 janvier 2008 à la suite de l’audience du 18 décembre 2007
- attestation de Mme Douxchamps
Farde 4 : Pièces complémentaires produites devant la Cour d’appel
- Rapport du Professeur Jean-Pol BEAUTHIER du 14 novembre 2008
- Rapport du Professeur Pierre MOLS du 27 janvier 2009
- Attestations de patients
- Article « Lien de causalité et dommage réparable : dérives et corrections » Pierre VAN OMMESLAGHE, Liber Amicorum Jean-Luc Fagnart, p. 687 et suivantes, 2008, Bruylant Anthémis
- rapport complémentaire du Professeur Jean-Pol BEAUTHIER
- rapport complémentaire du Professeur Pierre MOLS
- rapport complémentaire du Professeur BROHET
- article publié en avril 2009 dans le New England Journal of Medicine
- article publié dans « Le généraliste»
- article publié dans « Medi Sphere»
- page d’accueil du site Internet « Mélanie Cailliau » (www.cailliau.net)
On connait la suite ...